La distorsione tibio-tarsica, croce del Runner…

Il secondo articolo che sono a scrivere, di questa serie di articoli dove tratterò le patologie classiche del runner, è da distorsione tibio tarsica con distrazione legamentosa.

Le distorsioni classiche sono le eversioni, ma anche le inversioni non dobbiamo trascurarle.

Le Inversioni sono quando il piede, per cause estreme; una buca, un bordo dell’asfalto, un cambio di direzione, ecc scivola bruscamente all’interno andando a perdere il suo stato fisiologico di flessione interna sulla tibia ed oltrepassando questo con notevole elongazione della parte legamentosa e capsulare con danno di diverso grado della medesima parte funzionale e fisiologica. Stessa cosa accade nella eversione quando il piede sempre per trauma diretto o indiretto supera la normale flessione esterna fisiologica del piede sulla tibia.

Come si diceva nella distorsione di caviglia l’infortunio riguarda i legamenti e quando è molto importante la distorsione compromette anche la capsula legamentosa.

POSSIBILI CAUSE DI LESIONE:

  • Torsione della caviglia durante un cambio di direzione o un atteggiamento seguente a un balzo, ricaduta da muro su piede avversario, ecc.
  • Appoggiare inaspettatamente il piede sul bordo di un cordolo;
  • Scivolare su una pietra oppure appoggiare il piede su una buca e provocare nel vuoto una torsione inaspettata della caviglia, che quindi determina la distrsione.

Gli infortuni ai legamenti si caratterizzano con un dolore acuto ed improvviso, ed è quindi facile individuare con precisione da parte dell’infortunato, quando è avvenuto l’infortunio e con quali modalità; situazione questa che è del tutto dalla corrispondente situazione cronicadove il dolore insorge con lenta gradualità, in un tempo più o meno lungo.

In una caviglia con distrazione legamentosa in inversione, vengono coinvolti diversi legamenti del comparto esterno, la parte laterale, i più colpiti a subire un danno in elogazione, distrazione sono:

  • (LPAA) Legamento peroneo-astragalico anteriore;
  • (LPC) Legamento peroneo calcaneare;
  • (LPAP) Legamento peroneo-astragalico posteriore.

Nella regione mediale, la parte interna, della caviglia si colloca il (LD) Legamento deltoideo, ma lo stiramento mediale, quindi un eversione della caviglia, è molto più raro nei corridori, la casistica aumenta negli sport da contatto, come calcio, basket, rugby per esempio, mentre le distorsioni del compartimento laterale, nei corridori sono un vero tormento.

La casistica ha avuto un escalation da quando si è diffusa la moda delle gare in montagna, dove si deve correre su sentieri, pietraie o su terreni accidentati, anche se questi corridori, correndo di sovente su terreni accidentati hanno una propriocettività più sviluppata, perchè la difficoltà del gesto atletico accresce l’equilibro e d il potenziamento specifico, mettendoli in condizione di prevenire con maggiore probabilità le distorsioni, hanno comunque sempre, per via dei terreni su cui corrono, più rischi di incorrere in questo fastidioso infortunio.

DI COSA SI TRATTA:

Il legamento che più frequente viene coinvolto nelle distorsioni alla caviglia è il peroneo-astragalico anteriore (LPAA), il nome esprime la localizzazione anatomica precisa del legamento e la sua funzione: anteriore (di fronte), astragalo o talo (che corrisponde all’osso denominato astragalo), perone (che coinvolge il perone o fibula). Con queste informazioni si capisce che si sta parlando di un legamento che correndo anteriormente collega/stabilizza astragalo con il perone.

Quando il legamento peroneo-astragalico anteriore viene distratto/elongato da un infortunio o distorsione della caviglia, può essere interessato e verificarsi la lesione ed elongazione del legamento peroneo-calcaneare (LPC) che si estende dal calcagno al perone.

Se la distorsione è piuttosto grave, può essere coinvolto anche il legamento peroneo-astragalico posteriore LPAP: una lesione non frequente tra chi pratica la corsa e che potrebbe anche verificarsi su percorsi accidentati e pieni di buche.

Le distorsioni vengono classificate e distinte in tre gradi di gravità:

1° grado – si tratta della lesione di minore gravità e coinvolgente solo il legamento LPAA e di solito si associa ad una distrazione non grave di alcune fibre dello stesso legamento.

  • in poche parole; si ha la lacerazione di circa il 25% delle fibre che compongono il legamento. Si evidenzia un ematoma che spesso ha una forma rotonda attorno al malleolo laterale esterno, molto spesso si evidenzia successivamente una linea di ematoma lungo la parte esterna del piede che corrisponde al quinto dito del piede. Il dolore si evidenzia immediatamente dopo l’infortunio in forma molto acuta, molto spesso scompare dopo alcuni minuti, inducendo spesso erroneamente la ripresa dell’attività sportiva. Per poi avere la ricaduta per gonfiore e ipomobilità nei giorni successivi.

2° grado – la lesione produce una parziale lacerazione del legamento LPAA e spesso una distrazione del legamento LPC.

  • si ha una lacerazione che va dal 25% al 75% delle fibre che compongono il legamento.

    Solitamente è una lesione molto dolorosa, con successivo evidente gonfiore, immediato, nella regione che corrisponde alla parte laterale del piede, attorno alla caviglia e al collo del piede. Questo tipo di distorsioni di solito risultano dolorose proprio nel caso di primo infortuni, rendendo difficoltoso il semplice deambulare e richiedendo l’intervento medico e una visita al Pronto Soccorso per una valutazione.

3 grado – lesione completa del legamento LPAA e una parziale rottura del legamento LPC, con qualche supeficiale effetto lesivo del legamento LPAP e parzialmente la capsula articolare.

  • E la situazione più grave dove si ha la rottura completa delle fibre che compongono il legamento LPAA, che quindi viene di fatto rotto/troncato. L’ematoma che ne consegue investe un area che all’incirca ricopre tutto il malleolo esterno, a volte il malleolo interno, nella zona della base esterna del piede per tutta la lunghezza e molto spesso anche il dorso e le dita del piede. Il piede e la caviglia risultano gonfi, tumefatti e di colore nero bluastro.
  • Il dolore risulta intenso e marcato, ma può capitare che se il legamento viene troncato nel totale spessore può capitare che nel post infortunio il dolore si affievolisca notevolmente per venuta interruzione delle fibre che non danno più segnali dolorosi a SNC, ma con il passare del tempo il dolore sarà provocato dal grosso gonfiore e stravaso ematico nell’articolazione che porterà alla difficoltà totale o parziale nella deambulazione, appoggio del piede, la dorsi-flessione della caviglia sarà notevolmente limitata e dolorosa.
  • Nei casi in cui si verifichi una rottura completa di 3° grado del LPPA senza coinvolgimento dei legamenti LPC e LPAP, sono di norma meno dolorosi che una distorsione di 2° grado, ma difficilmente, anche se possibili, possono accadere.

COSA ACCADE NEL POST TRAUMA:

Il legamento è costituito di collagene, che a sua volta è costituito da tre principali fibre: collagene di tipo 1, 2 e 3.

  • Il collagene di tipo 1 è un tessuto connettivo primario del corpo umano e fa parte del tessuto dei legamenti e dei tendini; esso può essere considerato il collagene “maturo”, che si è consolidato nel tempo;
  • Il collagene di tipo 3 è quello che si forma a seguito di una lesione; è un tessuto cicatriziale, è quindi ampiamente composto da collagene di tipo 3:
  • Il collagene di tipo 2 è presente in molte superfici articolari ed è anche conosciuto come cartilagine ialina, è presente in maniera molto diffusa su tutta la superficie del corpo umano; nella pelle, nelle pareti dei vasi arteriosi, nelle ossa, come nei muscoli ed è costituito da una serie di cellule molto differenti tra loro, la principale cellula è il macrofago o cellula direttiva. Il macrofago determina che proporzioni e che grandezza devono avere i fibroblasti, le cellule che producono nuovo collagene.
  • I fibroblasti sono i componenti principali delle cellule della matrice e costituiscono parte fondamentale del processo di riparazione tissutale. I mastociti sono le cellule maggiormente coinvolte durante i processi infiammatori e fanno parte del sistema immunitario
  • Conoscendo ora tutto queste cellule e le loro funzioni, si comprende come sia di fondamentale importanza, dopo una lesione di un legamento dovuta a una distorsione alla caviglia, la scelta dei trattamenti da svolgere che possa essere ben misurata e stimolate, inibente e regolatrice di tutte queste funzioni riparatrici, in altre parole le scelte fisioterapiche devono armonizzarsi con i processi di guarigione che autonomamente si attivano.
  • Non si deve dimenticare che il corpo umano è in sé un efficientissimo sistema di autoriparazione, tant’è che nelle 12 ore seguenti il trauma si attivano i processi di formazione capillare. Il picco della fase infiammatoria è il quarto giorno; questo significa che il riferimento di base del prim soccorso, il R.I.C.E. (riposo, ghiaccio, complessione, elevazione) in molte circostanze potrebbe essere messo in dubbio.
  • Nelle prime 72 ore bisognerebbe lasciare al corpo la possibilità di mettere in atto i propri processi di riparazione tissutale, senza rischiare di creare delle azioni di contrasto a gli stessi processi naturali. Nonostante ciò in molti casi di dolore intenso, e infiammazione acuta, è bene adottare il R.I.C.E. come prima forma di trattamento, almeno fino a quando queste nuove speculazioni teoriche non vengano confermate da prove ed esperienze; il discorso da fare è nella somministrazione dei farmaci antinfiammatori, che in linea generale non dovrebbero essere somministrati nelle prime 72 ore post infortunio.

AUTOVALUTAZIONE:

Anche se ognuno dà una risposta molto soggettiva al dolore, in termini di percezione, per questo caso la percezione del dolore non può essere usato come parametro assoluto per valutare la gravità della lesione; considerando che in seguito alla distorsione la caviglia, in un soggetto adulto, normalmente non si frattura, (a parte alcuni casi ed è per questo che consiglio sempre una radiografia dopo una distorsione per valutare che non esistano o si siano creati distacchi ossei o micro fratture difficili da valutare senza un indagine radiografica), consideriamo che la caviglia non si sia fratturata in seguito all’incidente è possibile valutare e determinare il livello di gravità della distorsione valutando i seguenti parametri:

Prendiamo in esame l’escursione articolare classica dorso-flessione del piede comparando piede destro e sinistro:

  • nessuna differenza: probabile 1° grado;
  • lassità legamentosa evidente – probabile 2° grado;
  • lassità estremamente evidente – probabile 3°grado.

    Presenza del dolore, una volta trascorso il periodo di dolore iniziale acuto:

  • sopportabile – 1° grado;
  • estremamente elevato – 2° grado;
  • variabilità da nessun dolore a dolore insopportabile – 3° grado.

    Un altro criterio per effettuare diagnosi è la valutazione dell’ematoma, un giorno o due dopo l’incidente, quando questo è al massimo livello di evidenza:

  • formazione del gonfiore tipo una pallina da golf nella regione laterale della caviglia e piccolo ematoma – 1° grado;
  • significativo gonfiore attorno alla caviglia, con presenza della caratteristica linea di ematoma, lungo il decorso esterno del piede in corrispondenza del V° dito – 2° grado;
  • notevole gonfiore, corrisponde alla regione che di solito coprirebbe il calzino sportivo con evidente edema sotto il malleolo, lungo tutto il decorso del quinto dito sulla parte dorsale del piede che molto spesso comprende anche le dita – 3° grado.

IL RITORNO ALLA CORSA:

Non mi soffermo a tutto il discorso del trattamento post distorsione di vario grado perchè a mio parere, dopo le adeguate indagini ortopediche anche eventualmente al Pronto Soccorso, l’infortunio deve essere fatto valutare da uno specialista della riabilitazione (fisiatra/fisioterapista/massofisioterapista) e con lui si intraprenderà un adeguata riabilitazione.

Per il ritorno alla corsa con una distorsione di primo grado dovrà essere osservato un breve periodo di riposo fino ad un massimo di due settimane, trascorso il quale, normalmente (sempre con la valutazione di uno specialista), sarà possibile riprendere l’allenamento, inizialmente con supporto di tape rigido e successivamente kinesiologico, andrà a però coadiuvato da esercizi di propiocezione e rinforzo muscoli e tendini quadrato della caviglia.

Le distorsioni di secondo grado risultano essere molto più complicate e complesse e comportano un periodo di convalescenza e stop a tutte le attività sportiva fino a sei-otto settimane, per poi proseguire con l’iter riabilitativo del primo grado, esercizi di rinforzo, allungamento e con gradualità la ripresa dell’attività sportiva sempre avendo cura, nei primi allenamenti di proteggere la caviglia prima con tape rigido e poi successivamente con quello kinesiologico.

Le distorsioni di terzo grado, in cui risulti necessario un intervento chirurgico, oppure un’immobilizzazione con gambaletto ortopedico, determinano una ripresa alle attività sportive e agli allenamenti in genere con tempi notevolmente più lunghi. La casistica individuale è estremamente variabile, ma il legamento sarà molto fragile e molto vulnerabile alle recidive per mesi anche dopo che si è ripreso a fare gli esercizi di terapia, rinforzo ed allungamento. La decisione del ritorno alla corsa in questo caso dipenderà dalla ripsosta alla domanda: “ Gli eventuali benefici sono maggiori degli eventuali rischi?” oppure bisognerà chiedersi e interfacciarsi con il terapista per capire se: “ E’ maturata la consapevolezza sulle conseguenze psicologiche che potrebbe comportare una distorsione recidivante, anticipando di una settimana la ripresa degli allenamenti?”

Conclusioni:

Come conclusioni, vorrei solo che i consigli e le delucidazioni date nello specifico della distorsione Tibio Tarsica possano esservi utili a capire che le distorsioni molto spesso sono sottovalutate, ed è molto facile creare, con delle convalescenze non adeguate, creare delle instabilità legamentose-muscolari tali da creare problemi nel proseguo della cariera sportiva di ogni atleta. Quindi rispettare la fisiologia riparativa tendinea-legamentosa può aiutare a non subire ulteriori stop per recidive o altro.

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