La Spalla perchè fa male?

Stiamo assistendo negli ultimi tempi ad un aumento di spalle “che fanno male”, anteriormente, mentre si dorme, nell’eseguire alcuni movimenti…perchè accade questo? Certamente sono aumentati certi lavori usuranti, certe posture da scrivania, certi atteggiamenti e sono aumentati gli sportivi ultra quarantenni che si dilettano senza un previo rinforzo muscolare adeguato in sport come il tennis, la pallavolo, il nuoto, ecc….quindi, cosa fare, come comportarsi se arriva il dolore?

Cuffia dei rotatori

ANATOMIA: La Cuffia dei rotatori è il termine usato in anatomia per indicare il complesso muscolo-tendineo della spalla che forma un importante mezzo di fissità e di stabilizzazione dell’articolazione scapolo-omerale, la quale è anche protetta da un manicotto cartilagineo che forma una capsula vacum, cioè sotto vuoto, che permette di facilitare l’adesione perfetta dell’articolazione dell’omero con la glena scapolare

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Il nome deriva dal fatto che i tendini di questo complesso proteggono l’intera articolazione formando una vera e propria cuffia che avvolge la testa dell’omero. La cuffia dei rotatori è costituita da quattro muscoli e dai rispettivi tendini.

Superiormente si trova il tendine del muscolo sovraspinato, anteriormente il tendine del muscolo sottoscapolare e posteriormente i tendini dei muscoli sottospinato o infraspinato e piccolo rotondo.

Sovraspinato-sovraspinoso: abduce cioè ruota all’esterno (extraruota) il braccio, in sinergia con l’azione del deltoide, vincola l’omero alla scapola, mette in tensione la capsula articolare.

Sottospinato-infraspinato: ruota esternamente il braccio e rinforza la capsula dell’articolazione scapolo omerale, stabilizzandola. Ha anche un’azione di estensore e estensore in orizzontale del braccio.

Sottoscapolare: oltre alla funzione stabilizzatrice, il muscolo sottoscapolare serve a compiere movimenti di intrarotazione ed adduzione dell’omero.

Piccolo rotondo: la sua contrazione (insieme a quella del sottospinato) determina la rotazione esterna dell’omero. Ha anche una funzione di estensore orizzontale del braccio.

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La cuffia dei rotatori fa parte dell’articolazione dell’arto superiore più conosciuta comunqente come spalla. La

La spala è una zona del corpo umano estremamente complicata perché per avere una mobilita di 360°

è anche formata dall’insieme di 5 articolazioni:

  • Gleno – Omerale (scapolomerale o glenomerale tra omero e scapola)

  • Acromion – Claveare (tra scapola e clavicola)

  • Sterno – Claveare (tra sterno e clavicola)

  • Scapola – Toracica (falsa articolazione data dallo scivolamento tra scapola e le coste della gabbia toracica)

  • Sottodeltoidea (falsa articolazione data dello scorrimento dei foglietti della borsa sottodeiltoidea)

    Tra queste la principale viene chiamata scapolomerale o glenomerale poiché mette in comunicazione la testa dell’omero con la cavità glenoidea della scapola, ed è strettamente collegata alla cuffia dei rotatori.

L’insieme di queste cinque articolazioni, azionate da numerosi gruppi muscolari (ventisei muscoli in tutto), fa della spalla “l’articolazione”, come già detto, più mobile del nostro organismo. Tutta questa mobilità permette l’esecuzione di movimenti molto complessi ma diminuisce sensibilmente la stabilità dell’intera regione.

L’articolazione della spalla è comunque protetta da numerosissime strutture anatomiche stabilizzatrici comandate dai muscoli e dai tendini che formano la cuffia dei rotatori. L’apparato legamentoso e muscolare con il passare degli anni può però andare in contro a fenomeni degenerativi e soltanto un’adeguata attività fisica può mantenerlo efficiente nel tempo.

Quella che in passato veniva chiamata erroneamente periartrite della spalla (dolore localizzato intorno alla spalla), viene oggi considerata come un gruppo di diverse patologie dolorose che possono colpire questa delicata articolazione.

Tra tutte queste malattie l’infiammazione dei tendini che formano la cuffia dei rotatori è senza dubbio la più frequente.

Bisogna inoltre considerare che non tutti i problemi alla spalla derivano da questo complesso articolare. Una semplice artrosi cervicale può infatti causare un irradiamento del dolore anche lungo la spalla ed il gomito.Con il termine di “periartrite scapolo omerale” Duplay nel 1872 volle identificare l’insieme di patologie riguardanti i tessuti molli peri-articolari della spalla.

Nel 1972 Neer riuscì a definire in maniera più organica questa patologia, coniando il termine di “impingement syndrome” con il quale intendeva il conflitto meccanico primario dei tendini della cuffia dei rotatori e della borsa sottoacromiale sotto l’arco rigido acromion-coracoideo favorito da alterazioni di morfologia, dimensioni ed orientamento dell’acromion Sulla base di queste considerazioni Neer propose una classificazione anatomo-patologica che prevede tre stadi cronologicamente successivi:

stadio I: caratterizzato da infiammazione acuta, edema ed iperemia della borsa e del tendine prevalentemente del sovraspinoso

stadio II: caratterizzato da fibrosi (degenerazione) della borsa e del tendine

stadio III: caratterizzato molto spesso della rottura tendinea e/o delle modificazioni ossee.

In realtà studi successivi hanno dimostrato che, soprattutto negli atleti e comunque nelle persone sotto i quaranta  anni, le alterazioni patologiche della cuffia dei rotatori più che da un conflitto sotto-acromiale primario, come ipotizzato in un primo tempo da Neer, possono essere causate da una tendinopatia primitiva della cuffia e che le sindromi conflittuali, se presenti, vanno interpretate come un fenomeno secondario.
Queste ipotesi possono essere adottate per spiegare l’insorgenza di una sindrome dolorosa di spalla negli atleti nei quali, almeno nelle fasi iniziali la gestualità tipica della disciplina sportiva praticata può indurre una tendinopatia primitiva della cuffia, soprattutto del sovra spinoso per prevalenti sovraccarichi trazionali di tipo eccentrico come avviene in tutti quelli sport dove il gesto tecnico prevede l’utilizzo del braccio e della mano sopra la testa, ad esempio il servizio e la schiacciata nel tennis e nella pallavolo, il tiro nella pallamano e nella pallanuoto, il lancio nel baseball ed in alcune discipline dell’atletica leggera.

PATOLOGIE DEGENERATIVE

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Rottura o lesione della cuffia dei rotatori: sintomi Quando parliamo di rottura della cuffia dei rotatori non ci si riferisce a lesioni di natura muscolare ma tendinea. Il tipo di lesione può variare da un’infiammazione tendinea, senza alcun danno permanente, ad una lesione parziale o completa che potrebbe richiedere l’intervento chirurgico. Una lesione della cuffia dei rotatori può derivare da un trauma diretto o può essere causata dall’usura cronica che da origine alla degenerazione del tendine e quindi alla lesione dolorosa. Il conflitto della parte anteriore della scapola, acromion, sul tendine è ritenuto essere una delle principali cause di rotture della cuffia dei rotatori in soggetti di età superiore ai 40 anni. Generalmente si avverte dolore nella parte anteriore della spalla che si irradia lungo il lato del braccio. In questi pazienti si registrerà un deficit più o meno marcato nella forza di abduzione del braccio, in particolare il soggetto faticherà a mantenere il braccio sollevato lateralmente tra i 60° ed i 120°. Si può notare debolezza del braccio e difficoltà con le attività di routine, come pettinarsi i capelli o raggiungere la schiena per allacciarsi ad esempio il reggiseno. Se la lesione della cuffia dei rotatori si verifica con un trauma si può avvertire dolore acuto, una sensazione di blocco della spalla e la debolezza immediata del braccio.

Siete affetti da un dolore alla spalla destra? Se siete affetti da un dolore alla spalla potreste avere una patologia a carico della cuffia dei rotatori. Le problematiche di questo complesso muscolo-tendineo sono di vario tipo e di varia entità, di seguito andrò ad elencare le situazioni patologiche nelle quali i pazienti affetti da dolore alla spalla si possono trovare.

Tendinopatia-Tendinite cuffia dei rotatori Si tratta di una patologia da overuse (uso eccessivo) funzionale, la sua origine, infatti, va ricercata nella ripetizione di gestualità tecniche che mettono in stress le strutture tendinee durante certi movimenti, in particolare abduzione, extrarotazione e retroproiezione. Questo determina, nel tempo, una reazione infiammatoria con edema ed iperemia tissutale cui segue, perdurando il meccanismo lesivo, la fase degenerativa con microlacerazioni e tendinosi della cuffia di rotatori.

Diagnosi lesione cuffia dei rotatori: La diagnosi di tendinopatia della cuffia dei rotatori è prevalentemente clinica. Si basa sulla valutazione del dolore, il quale si localizza nella regione antero-laterale della spalla, aumentando durante l’attività e regredendo con il riposo; sull’anamnesi, che deve essere molto accurata e dare notizie chiare sull’insorgenza del dolore, sulle indagini radiodiagnostiche (radiografia, ecografia, risonanza magnetica) ed in fine sull’esame obiettivo, durante il quale la palpazione può mettere in evidenza una dolorabilità alla digitopressione in corrispondenza della grande tuberosità della spalla ed i test funzionali dei muscoli interessati chiariscono lo stato di infiammazione e deficit degli stessi. I test funzionali più usati per formulare una corretta diagnosi di tendinopatia della cuffia dei rotatori sono:

1)Test di Jobe

2)Test del sottospinoso

3)Lift Off Test

Sindrome da conflitto subacromiale- Impigement La sindrome da conflitto subacromiale è chiamata così poichè l’origine di questa patologia risiede nella regione anatomica della spalla chiamata spazio subacromiale. Alcuni tendini della cuffia dei rotatori passano al disotto di un osso che altro non è che un’estensione della scapola nota come acromion. Lo spazio sotto questo tetto (spazio subacromiale) deve essere abbastanza ampio da consentire lo scorrimento dei predetti tendini. Ad agevolare tale scorrimento, tra l’acromion e i tendini, c’è una borsa (borsa subacromiale) piena di fluido viscoso che funge da cuscinetto. Ogni qualvolta che noi muoviamo la spalla, attivando i muscoli e i tendini della cuffia dei rotatori, sollecitiamo il dinamismo della borsa che agisce in modo tale che i tendini non scorrino su di una superficie ruvida evitandone il logorio. La riduzione dello spazio subacromiale non fa altro che aumentare l’attrito tra i tendini e la componente ossea creando infiammazione e nei casi più gravi lesione tendinea. Le cause che possono determinare una riduzione dello spazio sotto-acromiale sono la tendinopatia della cuffia e la borsite sottoacromiondeltoidea, le varianti anatomiche dell’acromion, alterazioni di posizione della scapola, l’artrosi acromion-clavicolare, la presenza di osteofiti della giunzione osteo-legamentosa (acromion-legamento coraco-acromiale) e lo squilibrio di forza tra deltoide e cuffia dei rotatori.

Diagnosi: La diagnosi in questo caso viene effettuata attraverso dei test funzionali capaci di riprodurre il conflitto, quelli più affidabili ed utilizzati sono:

1)Test di Neer

2)Test di Hawkins

3)Test di Jocum

Rottura sovraspinato Tra i quattro muscoli che compongono la cuffia dei rotatori, il sovraspinato è quello che si lesiona più frequentemente. In realtà quando si parla di rottura della cuffia dei rotatori non si fa riferimento a lesioni di natura muscolare ma tendinea. Le rotture della cuffia dei rotatori sono distinte in completa e parziali. Le prime a seconda della entità della lesione sono classificate in piccole (diametro fino a 3 cm), medie (diametro fra 3 e 5 cm), massive (diametro oltre 5 cm).
Le seconde, in considerazione della sede della rottura in inferiori (superficie articolare ), superiori (superficie bursale) ed intra-parenchimali.
Le rotture complete sono evenienze rare negli atleti; si riscontrano, con una certa frequenza negli oltre quarantenni dediti ad attività sportive di tipo amatoriale.

Diagnosi: Condizione patologica caratterizzata dal dolore presente sia durante attività sportiva che a riposo. E’ molto spesso presente dolore notturno e limitazione funzionale dell’arto interessato. I test clinici sono gli stessi utilizzati per diagnosticare sia la tendinopatia che la sindrome da conflitto subacromiale, fondamentali per verificare l’entità della lesione sono gli esami radiodiagnostici, ecografia, risonanza magnetica molto utili per lo studio dei tessuti molli. Anche una radiografia potrà risultare molto utile nelle lesioni totali, in quanto come segno indiretto troveremo la risalita della testa omerale, o per verificare la presenza di eventuali calcificazioni.

Trattamento e riabilitazione per la lesione della cuffia dei rotatori Ci sono diverse opzioni di trattamento per una rottura della cuffia dei rotatori, la scelta del tipo di trattamento deve tener conto di più variabili; la prima da prendere in cosiderazione sarà il tipo di lesione davanti alla quale ci troviamo, infatti come abbiamo elencato in precedenza potremmo affrontare una sindrome da conflitto subacromiale, una tendinopatia del sovraspinoso o una lesione vera e propria della cuffia dei rotatori; un’altra variabile sarà la tipologia di paziente da trattare, tenendo conto dell’età, dello stile di vita e quindi della prospettiva di recupero. L’obiettivo di qualsiasi trattamento sarà quello di ridurre il dolore e di ripristinare la funzione della vostra spalla.

Trattamento non chirurgico cuffia dei rotatori Circa nel 50% dei pazienti affetti da dolore alla spalla il trattamento non chirurgico risulta essere risolutivo sia per la sintomatologia dolorosa che per il recupero funzionale.

Al centro di questo approccio conservativo ci sarà la fisioterapia, la quale giocherà un ruolo fondamentale nella risoluzione del problema. Ad affiancare la riabilitazione ci saranno una serie di trattamenti, sempre di tipo conservativo, che andremo adesso ad elencare:

Riposo: il riposo e l’interruzione di attività sportive sono la prima regola da seguire per il recupero, in alcuni casi si potrà utilizzare un tutore di spalla per aiutare a proteggere la spalla

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Farmaci antinfiammatori FANS: i farmaci antinfiammatori non steroidei saranno importamti per la riduzione dell’infiammazione, dell’edema articolare e del dolore.

Infiltrazioni alla spalla con cortisone: le infiltrazioni di cortisone prevedono l’iniezione del farmaco direttamente nell’ articolazione infiammata. L’iniezione di sostanze farmacologiche nello spazio sottoacromiale non richiede l’uso di supporto tecnico visivi poiché tale iniezione è abbastanza semplice. Di solito viene effettuata per via posteriore alla spalla ma vi sono alcuni specialisti che preferiscono la via laterale o anteriore secondo la loro personale esperienza e giudizio tecnico/terapeutico.

Esercizi per la cuffia dei rotatori e riabilitazione: gli esercizi per la cuffia dei rotatori saranno importanti per il recupero articolare e quindi funzionale della spalla, il programma riabilitativo prevede essercizi di stretching e potenziamento muscolare.

Trattamento chirurgico cuffia dei rotatori Se la lesione della cuffia dei rotatori è di entità significativa ed il paziente è giovane e sportivo solitamente viene consigliato l’intervento chirurgico. Ci sono diverse opzioni chirurgiche per la riparazione di lesioni della cuffia dei rotatori. Le tre tecniche più comunemente utilizzate per la riparazione della cuffia dei rotatori sono la riparazione tradizionale a cielo aperto, la riparazione artroscopica, e la riparazione mini-open. Studi scientifici dimostrano che tutte e tre le tecniche sono valide allo stesso modo per far guarire una cuffia dei rotatori rotta.

Artroscopia: é il tipo di intervento meno invasivo grazie al fatto che gli strumenti artroscopici e chirurgici sono molto sottili, quindi il chirurgo può utilizzare incisioni molto piccole di circa 1 cm per inserire all’interno dell’articolazione tali strumenti.

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Intervento a cielo aperto: una riparazione a cielo aperto può essere una buona opzione se la lesione è di grandi dimensioni o complessa, o se bisogna eseguire ricostruzioni aggiuntive, come ad esempio un trasferimento di tendine. Il chirurgo fa un’incisione sulla spalla e stacca parzialmente il muscolo della spalla (deltoide) per vedere e accedere meglio al tendine lacerato.
Chirurgia mini open: è una tecnica mininvasiva studiata all’Università di Lubecca che evita lesioni del nervo ascellare con grande vantaggio estetico finale. La riparazione mini-open usa la tecnologia più recente e gli strumenti miniaturizzati per eseguire una riparazione attraverso una piccola incisione, il chirurgo esegue la riparazione della cuffia dei rotatori attraverso l’incisione mini-open. La cicatrice chirurgica già dopo poche settimane è quasi invisibile.

Riabilitazione cuffia dei rotatori La riabilitazione ha un ruolo fondamentale nella guarigione e nel consentirvi di tornare alle vostre attività quotidiane. Dopo l’intervento chirurgico, la terapia progredisce per fasi. Dapprima, la riparazione dovrà essere protetta durante la guarigione del tendine riparato. Per impedire al braccio di muoversi, vi verrà ordinato di indossare un tutore particolare che indosserete per le prime 4-6 settimane che dipende dalla gravità della vostra lesione. Anche se la vostra lesione è stata riparata, i muscoli intorno al braccio restano deboli. Una volta che il chirurgo decide che è sicuro per voi iniziare a muovere il braccio e la spalla, un fisioterapista vi aiuterà con esercizi passivi a migliorare la gamma di movimento della vostra spalla. Con gli esercizi passivi, il terapista sostiene il braccio e lo sposta in diverse posizioni. Nella maggior parte dei casi, la ginnastica passiva viene iniziata entro le prime 4 – 6 settimane dopo l’intervento. Dopo 4-6 settimane, si inizierà ad eseguire esercizi attivi senza l’aiuto del vostro terapista. Muoverete i muscoli da soli e gradualmente per aumentare la forza e migliorare il controllo del braccio. Dall’ 8° alla 12° settimana, il fisioterapista inizierà a lavorare con voi su un programma di esercizi di potenziamento muscolare. Un recupero completo richiederà diversi mesi. Molti pazienti raggiungono una gamma funzionale del movimento e un’adeguata resistenza da 4 a 6 mesi dopo l’intervento chirurgico. Anche se si tratta di un processo lento, il vostro impegno per la riabilitazione è la chiave per un esito positivo.

esempio di esercizio di rinforzo

esempio di esercizio di rinforzo

PATOLOGIA DEL LABBRO GLENOIDEO SUPERIORE (SLAP lesion: Superior Labrum Anterior to Posterior)

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Costituisce una patologia di spalla che coinvolge in vario grado le strutture di quello che viene indicato come complesso capsulare gleno-omerale superiore (ancoraggio bicipitale).
La lesione interessa la porzione superiore del labbro glenoideo ed il segmento giunzionale del tendine del capo lungo del bicipite brachiale (CLB), unico tendine di tutti quelli della spalla che non origina direttamente dall’osso ma da una struttura “debole” come è il cercine glenoideo (Fig. 9). FIG. 9 – Ancoraggio bicipitale

Il meccanismo lesivo più frequentemente invocato è quello del sovraccarico funzionale, in ragione di sollecitazioni razionali ripetute e massimali, come si verifica negli sport di lancio, determinando, nel tempo l’insorgenza di fenomeni degenerativi a carico del cercine glenoideo superiore e del tendine del capo lungo del bicipite brachiale (ancoraggio bicipitale) che possono evolvere in alterazioni del tipoSLAP lesion.

Ulteriore possibilità patogenetica è un evento traumatico unico caratterizzato da una forza di trazione- compressione esercitata sul cercine glenoideo superiore e sul capo lungo del bicipite quale conseguenza di una caduta sul braccio disteso, con la spalla in leggera abduzione ed in leggera flessione in avanti al momento dell’impatto.

Artroscopicamente la lesione è stata suddivisa in quattro stadi:

stadio I: degenerativo
stadio II: della disinserzione del labbro glenoideo superiore coinvolgente parzialmente il CLB
stadio III: lesione a manico di secchio del cercine e lesione vera del CLB
stadio IV: con lesione del cercine che si prolunga nello spessore del tendine del capo lungo del bicipite.

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La diagnosi clinica presenta delle difficoltà tra i vari test proposti quello che oggigiorno riscuote maggiori consensi da parte degli specialisti è il Test di O’Brien.
La RMN (Fig. 11) e soprattutto la Artro RMN sono le indagini d’elezione in queste patologie, assumendo valore dirimente rispetto ad una lesione della cuffia dei rotatori e di certezza diagnostica.FIG. 11 – Quadro RM di “SLAP Lesion”della lesione è in grado di quantificare l’entità del danno tendineo.
Utile anche un esame RX che permette di evidenziare come segno indiretto di una rottura completa, la risalita della testa omerale dovuta all’azione del deltoide e la presenza di eventuali calcificazioni.

Il trattamento nelle lesioni di I° è fisioterapico, mentre nelle altre lesioni (II – III – IV grado) è chirurgico artroscopico.

BIBLIOGRAFIA

1- Candela V., Dragoni S.: Traumatologia dello Sport – Rhone Poulenc Rorer, 1998
2- Hayes K., Ginn K.A., Waltor J.R.: Randomized Clinical Trial Evaluating the Efficacy of Physioterapy after Rotator Repair – Australian J. Phys. 50,77-83, 2004
3- Postacchini F.: Rieducazione funzionale della spalla – Verduci Editore, 2001
4- Brent Brotzman S.: La riabilitazione in Ortopedia – Edizioni Elsevier, 2004

 

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Pubblicato il 10/01/2017, in MASSAGGIO, MASSAGGIO SPORTIVO, Massoisioterapia con tag , , , . Aggiungi il permalink ai segnalibri. Lascia un commento.

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