Riabilitazione post operatoria LCA….

La lesione dei legamenti del ginocchio è un trauma piuttosto frequente nello sportivo in generale, soprattutto in chi pratica sport nei quali vi sono importanti sollecitazioni di questa parte del corpo.
Chi pratica calcio oppure lo sci, basket, rugby può andare soggetto a tali lesioni· che, in alcuni casi , possono essere risolti esclusivamente tramite un intervento chirurgico.
L’intervento negli ultimi anni è stato notevolmente migliorato e viene praticato con una minima invasività e con una breve permanenza nella struttura ospedaliera, la riabilitazione diventa la fase importante  del percorso riabilitativo  la cui durata è influenzata in maniera significativa dal protocollo fisioterapico adottato.
Il protocollo riabilitativo deve essere strutturato e costituito da uno schema “non” rigidamente standardizzato: il percorso della  rieducazione dell’arto, pur attenendosi alle linee guida individuate dalla comunità scientifica, deve essere adattato ai singoli casi in base alle esigenze specifiche ed alle caratteristiche del paziente.

legamenti_4

Una buona fase pre-operatoria in preparazione all’intervento, caratterizzata dal mantenimento o dal ripristino del movimento muscolare e di lunghezze muscolari adeguate, risulta essere molto importante al fine di evitare rallentamenti nel corso della messa in atto del programma riabilitativo, quindi è importante una fase pre-operatoria attiva.

Il percorso di riabilitazione post operatorio:

1°-2° settimana (7°/14° giorno):

L’obiettivo primario in questa fase è il recupero del movimento dell’articolazione attivo (volontario) e passivo (provocato dal fisioterapista), ponendo particolare attenzione  alla estensione ed al mantenimento del trofismo (capacità di movimento) muscolare, in questo periodo è necessario forzare il piegamento, :

Esercizi:

  • Contrazione isometrica quadricipite (nei primi giorni si possono concedere 5° – 10° di flessione);
  • Flessione di anca a ginocchio esteso (sollevare il tallone di circa 20 cm);
  • Flesso – estensione attiva con elastico della caviglia;
  • Flessione attiva – attiva/assistita di ginocchio (0° – 90°) con tallone che scivola sul lettino (Pz. supino) per paziente con prelievo del tendine dal t.rotuleo. (Da evitare se il prelievo del  tendine è avvenuto dai Mm. Semitendinoso e Gracile);
  • Tavoletta propriocettiva in posizione seduta;
  • Rieducazione alla deambulazione con bastoni canadesi in 3 tempi;
  • elettrostimolazione

Allungamenti: 

  • Muscoli Ischio-Crurali
  • Muscolo Tricipite Surale
  • Muscolo Quadricipite
  • Muscolo Ileo-Psoas
  • Muscoli Glutei (Grande – Medio – Piccolo)

Controllo della funzionalità dell’arto:

  • Mobilizzazione passiva – attiva/assistita con raggiungimento graduale dei 90° nel corso della 1° settimana
  • Mobilizzazione rotula (fig.2)
  • Kinetech (se in possesso del centro) 0° – 20° al primo giorno post-operatorio fino a 0° – 60° al termine della seconda settimana
  • Ginocchiera bloccata (a discrezione del medico chirurgo)

Controllo versamento e dolore: 

Si tratta di accorgimenti che possono essere utilizzati lungo tutto il decorso post-operatorio e, in particolare, al termine delle sedute riabilitative o di un allenamento

  • Arto in posizione antideclive
  • Crioterapia
  • Linfodrenaggio
  • Ankle pumps
  • Farmaci antinfiammatori

Carico:

  • Progressivo seconda le indicazioni del chirurgo e la tolleranza del paziente, norlmalmente in queste due settimane è sempre assente il carico o 10%.

3° – 4° settimana (21°/28° giorno):
Rispetto alla prima settimana post-operatoria tra il 20° ed il 30° giorno dall’operazione vi è l’aggiunta di alcuni esercizi svolti attivamente dal paziente e dall’incremento progressivo della flessibilità dell’articolazione.

Molto importante la somministrazione precoce di esercizi propriocettivi (miglioramento della percezione dell’arto)  finalizzati a migliorare la postura, la consapevolezza del proprio arto (sia nella statica che nella fase dinamica del passo), ed il conseguente senso di maggior sicurezza del paziente.
Al termine della 3° settimana, salvo complicazioni, viene abbandonato l’utilizzo del kinetech e tolto alla quarta settimana l’utilizzo del tutore:

Esercizi:

  • Estensione di ginocchio in posizione seduta per una flessione di 90° – 45°;
  • E’ possibile provare dopo a terza settimana la flessione di entrambe le ginocchia (Mini-squat) in piedi con appoggio su due bastoni canadesi partendo progressivamente da pochi gradi arrivando fino a 30°;
  • Rinforzo Mm. Adduttori (Paziente supino con ginocchia flesse effettua contrazioni isometriche stringendo tra le ginocchia uno spessore);
  • Salire lentamente su un gradino alto da 2 a 4 pollici;
  • Rinforzo Mm. Abduttori (Paziente supino apre le ginocchia flesse venendo ostacolato dal terapista o da un elastico che avvolge le cosce a livello distale);
  • Tavoletta propriocettiva in piedi;
  • Traiettorie con l’arto operato in posizione seduta / in piedi;
  • Flessione attiva di ginocchio ad anca estesa, in piedi;
  • Estensione di anca a ginocchio esteso, in piedi;
  • Esercizi di equilibrio con spostamento del carico lateralmente e avanti/dietro, in piedi;
  • Cyclette fuori carico a sellino alto; la pedalata è lenta spingendo sul pedale con la punta del piede;
  • Continuare gli esercizi della prima settimana.

Allungamenti:

  • Seguendo il programma della 1° settimana verrà fatta particolare attenzione per il Muscolo Quadricipite che oltre ad essere spesso accorciato, soprattutto nel caso di prelievo  del tendine rotuleo, può essere sfruttato per guadagnare gradi di flessione del ginocchio.

Controllo della funzionalità dell’arto:

  • Mobilizzazione passiva – attiva/assistita con raggiungimento graduale di 125° al termine della 3° settimana
  • Verificare la mobilità del Perone
  • Kinetech 0° – 90°/100°
  • Pompage articolare anca e caviglia

Carico:

  • Progressivo seconda le indicazioni del chirurgo.
  • Rieducazione alla deambulazione con bastoni canadesi in 2 tempi (solitamente l’utilizzo delle canadesi non và oltre le 2 settimane).
  • Test di carico (utilizzare due bilance al fine di valutare come il peso venga distribuito nei 2 arti).

5° – 6° settimana (35°/42° giorno)
Questa fase del piano riabilitativo è di particolare importanza sia per gli aspetti articolari che muscolari; l’angolo di movimento che l’articolazione può anche raggiungere alla 5° settimana è di circa 100°/110° .

La stabilità dell’impianto dovrebbe permettere un graduale aumento di carico.

La somministrazione di esercizi propriocettivi (migliorare la consapevolezza del proprio arto) è molto importante dato che il carico è completo e si ricerca una postura ed un’andatura normale.

Il lavoro aerobico, svolto in gran parte attraverso l’utilizzo di cyclette, permetterà un aumento delle performance sulla durata. Anche in questo caso aggiungeremo ulteriori esercizi:

Esercizi:

  • Flessione di anca a ginocchio esteso utilizzando un peso di 2 kg da applicare distalmente alla coscia;
  • Flessione di entrambe le ginocchia (Mini-squat) gradualmente fino a 45°, in piedi e con un eventuale appoggio;
  • Leg-press (90° – 45°)
  • Estensione di ginocchio in posizione seduta con angolazioni dell’arto di 90° – 30°:
  • Sollevamenti sulle punte dei piedi, inizialmente poggiando le mani x stabilizzarsi, in seguito cercando di staccarle dalla superficie in questione mantenendo l’equilibrio. L’esercizio può essere proposto anche sul solo arto operato:
  • Affondi anteriori:
  • Tube walking:
  • tubewalk_300x300Esercizi di equilibrio sulla sola gamba operata
  • Esercizi in acqua (in piedi con acqua fino al torace)
  • Flessione – estensione, adduzione – abduzione di anca a ginocchio esteso
  • Flessione di ginocchio ad anca estesa
  • Simulare deambulazione (water walking)
  • Cyclette fuori carico a sellino alto; la velocità della pedalata viene incrementata gradualmente e avviene spingendo sul pedale con la punta del piede

 

 

 

Controllo articolarità:

  • Mobilizzazione passiva – attiva/assistita con raggiungimento graduale di un angolo di 135°:
  • Allungamenti.

Carico:

  • Completo, con una deambulazione normale:
  • Controllo / correzione dello schema del passo.

6° – 12° settimana (42°/84° giorno):
Dalla 6° settimana possiamo iniziare ad applicare una leggera resistenza, incrementando al tempo stesso il numero delle ripetizioni.

Molto importante sarà il dosaggio di esercizi aerobici / anaerobici, selezionati seconda l’attività specifica che dovrà svolgere il paziente.

Il lavoro sulla propriocezione (consapevolezza del proprio arto), in parte già proposto precedentemente, permetterà di aumentare l’efficacia della terapia. La gran parte degli esercizi proposti saranno selezionati tra quelli descritti precedentemente seconda il caso in questione, con l’aggiunta di quelli di seguito riportati.

Esercizi:

  • Flessione di entrambe le ginocchia (squat) gradualmente fino a 45°, in piedi e con un eventuale appoggio
  • Estensione di ginocchio in posizione seduta con angolazione dell’arto da 90° a 0° (senza pesi!)
  • Partendo dall’esercizio precedente, possiamo chiedere la contemporanea flessione di anca per potenziare il Muscolo Retto Femorale in bi-articolarità:
  • Sollevamenti sulla punta del piede della gamba operata, inizialmente con appoggio e poi senza:
  • Step / Salire le scale (attenzione alla discesa che sarebbe preferibile con appoggio!):
  • Leg press (90° – 20°):
  • Rinforzo eccentrico del quadricipite.

:Esercizi in acqua:

  • Iniziare il programma di nuoto (dorso, stile libero, NO rana!)
  • Cyclette a sellino alto con leggera resistenza per almeno 10 minuti, spingendo sul pedale con la punta del piede
  • Tapis Roulant, deambulazione lenta
  • Esercizi atti a migliorare la propriocezione (esercizi di equilibrio e deambulazione, eventualmente da proporre ad occhi chiusi, tavoletta propriocettiva in piedi sull’arto operato)

Controllo articolarità:

  • Mobilizzazione passiva (utile al fine di valutare la funzionalità del ginocchio operato e confrontarlo con il ginocchio sano) – attiva/assistita sfruttando l’intero angolo di articolazione raggiunto

Allungamenti:

  • Si continua con il programma precedentemente descritto.

Carico:

  • Come detto, continuiamo con la progressione di carico.

13° settimana dopo l’intervento (91° giorno);

Dal 3° mese la rieducazione verrà orientata in modo specifico all’attività praticata, ponendosi come obiettivo il ritorno al precedente livello di efficienza fisica. Fondamentale è la valutazione di alcuni fattori necessari per l’avvio di questa fase:

  • Valutazione dell’assorbimento di stress articolare:
  • Test isocinetico del muscolo:
  • Valutazione manuale della stabilità articolare:
  • Valutazione funzionale dell’arto operato:

Esercizi:

  • Se l’arto operato è stabile e ha raggiunto  lo 80 – 85% della forza dell’arto sano , può essere proposta una corsa su superficie morbida e non sconnessa (pista, terra, erba) adattando la durata alle capacità del paziente:
  • Flessione di entrambe le ginocchia (squat) gradualmente fino a 90°, in piedi:
  • Leg press (90° – 0°), anche utilizzando il solo arto operato:
  • Affondi sul solo arto operato:
  • Esercizi in acqua (come descritto in precedenza):
  • Cyclette con resistenza:
  • Tapis Roulant (anche in salita):
  • Esercizi propriocettivi:

Quando il soggetto è in grado di correre per 4 – 5 km senza disturbi, possono essere proposti esercizi che vadano ad agire sull’agilità:

  • Corsa sul posto a ginocchia alte:
  • Corsa in cerchio:
  • Percorso di slalom:
  • Corsa laterale:
  • Partenze sprint con lente decelerazioni:
  • Corsa con cambi di direzione progressivamente più marcati (anche a comando):

Conseguite buone capacità di controllo nelle precedenti attività, la riabilitazione si completa con esercizi eseguiti con un piede od entrambi i piedi di salto e di pliometria:

  • Saltelli dapprima sul posto, poi avanti/indietro/di lato;
  • Salto della corda (a discrezione del fisioterapista);
  • Scale in salita;
  • Brevi sprint intervallati da saltelli;
  • Esercizi tecnici specifici dello sport praticato.

Allungamenti:

Continuiamo con il programma precedentemente descritto.

Carico:

  • Il carico, al traguardo del 6° mese circa, deve permettere al paziente il ritorno al attività precedentemente svolta
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Pubblicato il 23/11/2013, in Benessere, MASSAGGIO, MASSAGGIO SPORTIVO con tag , . Aggiungi il permalink ai segnalibri. Lascia un commento.

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